Ville de Pantin

 

Demande d'inscription adulte : activités culturelles (arts plastiques, yoga, couture)


1ière inscription *   N° carte quotient familial
(si vous l'avez fait établir)
Ré-inscription *      

Nom * Prénom *
Adresse *
Code postal Ville *
       
Tél. domicile Tél. travail
Tél. portable E-mail
Profession Sexe (M/F) *
 

En cas d'urgence, merci de prévenir ( Nom, Prénom, Tél. )

Cette demande d'inscription doit être imprimée, datée, signée et adressée à

Direction du développement culturel
84/88, Avenue du Général Leclerc
93500 Pantin - Tél: 01 49 15 41 79

accompagnée impérativement des pièces suivantes
1) Fiches d'inscriptions ci-aprés, obligatoirement validées et signées par le(s) professeur(s).
2) Copie de votre attestation de quotient familial de l'année en cours.
3) Règlement libellé à l'ordre du TRESOR PUBLIC.
4) Attestation d'assurance responsabilité civile.
5) Certificat médical pour les inscrits participants aux cours de danse et de yoga.
6) 2 photos d'identité

TOUTE INSCRIPTION EST DEFINITIVE AUCUNE SOMME VERSEE AU TRESOR PUBLIC NE POURRA ETRE REMBOURSEE

Pantin, le SIGNATURE


Choix des disciplines

Le pavillon : arts plastiques
Discipline principale Validation du professeur
Niveau
Jour
Heure
 
2ème discipline Validation du professeur
Niveau
Jour
Heure
 
3ème discipline Validation du professeur
Niveau
Jour
Heure
 

Yoga
Jour
Heure

Couture
Jour
Heure
 
  
Les champs précédés d'une " * " sont obligatoires

Plan interactif