Ville de Pantin

 

Demande de prélèvement Enfance


Organisme créancier


Ville de Pantin
84/88,Av.du Gl Leclerc
93507 PANTIN Cedex

 

Désignation du titulaire du compte à débiter
Nom *  Prénom *
Adresse *
Code postal *  Ville *
 

Etablissement teneur du compte


Recette municipale
Centre administratif
41, Rue Delizy
93692 PANTIN Cedex

 

Désignation de l'abonné
Nom *  Prénom *
Adresse *
Code postal *  Ville *
 

Désignation du compte à débiter
     
N° banque *   Guichet *   Compte *   RIB *
 
le 08/09/2010
Fait à SIGNATURE



Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 01/04/1980 de la Commission Informatique et Liberté.
 

AUTORISATION DE PRELEVEMENT

 N° national d'Emetteur
5 0 2 6 0 9
 

Désignation
du titulaire
du compte à débiter

  Nom *  Prénom *
Adresse *
Code postal *  Ville *
 

Désignation
de l'établissement
bancaire ou postal

  Nom / (guichet) *  Prénom *
Adresse *
Code postal *  Ville *
 
Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu'il présente la provision nécessaire, mon compte, du montant des factures de restauration scolaire et périscolaires dues à la ville de Pantin 84/88, Av. du Général Leclerc - 93507 PANTIN Cedex.
 
     
N° banque *   Guichet *   Compte *   RIB *
 
En cas de litige sur le prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le service accueil Enfance de la ville de Pantin

Les 2 parties de ce formulaire sont à remettre à votre créancier, sans les séparer. Imprimer,dater, signer et joindre obligatoirement un relevé d'identité bancaire ou postal récent.
 
Fait à le 08/09/2010 SIGNATURE

 

  
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